ca88:如实告知的重要性,买保险如实告知健康状况有多重要

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相信买过保险的朋友们都知道,在投保各类人身险时,保险公司通常会要求消费者告知健康状况,那么这个健康告知有多重要呢?如果没有如实填写会有什么隐患呢?

保险公司为保险代理人承担了不知多少可以拒赔却败诉的理赔案件,这都是因代理人不专业和误导销售而导致的。

  近期,北京保监局在处理保险消费投诉中发现,部分消费者由于投保健康险时对条款的认识存在盲区或因疏忽未如实告知,导致理赔不顺利,甚至遭到保险公司拒赔。

  理财周报记者 姜欣蔚 蔡嵩婷/文

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较多的健康险理赔纠纷都是因为在投保时被保险人的健康情况未如实告知而导致的。

  北京保监局提醒广大消费者,投保健康险要弄清保险责任以及免赔条款,做到如实告知。

  之所以很多处于理赔纠纷中的投保人觉得冤枉,是因为很多人并不是主观故意隐瞒,而是因为很多客观因素导致未能如实告知。

ca88,首先,按照我国《保险法》规定,保险公司在2年内发现消费者有故意不如实告知,且足以影响承保结论的情况下,有权利直接解除保险合同,并不退还保费。其次,通常保险公司会在保险合同中明确保险只承保初次罹患的疾病,投保前的疾病不如实告知,将无法获得理赔。此外,一旦有保险消费者在一家保险公司没有如实告知健康状况,很可能会被列入全保险行业的黑名单,那么该消费者很难再获得承保机会。

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  据介绍,常见的健康保险主要有医疗保险和疾病保险。

  大多投保人不知道到底哪些项目需要如实告知,在非专业人士的眼里,很多事情与保险保障内容没有联系。同时,除去这些自身原因,有些保险代理人出于业绩考虑,也会对投保人产生误导。在已发生的纠纷中,作为保险理赔重要依据的病历也是根源之一,这个本来是医生诊断参考的记录书,却成了保险理赔的第三方证据。

但是,个别保险销售人员为了业绩会进行销售误导,他们会告诉消费者,如实告知健康状况将面临增加保费或者被拒绝承保,从而诱导保险消费者隐瞒真实健康状况投保。这样以来,投保人如果发生保险事故需要理赔时,就会跟保险公司出现纠纷,很可能拿不到保险赔付金。对此,银保监会曾提示保险消费者,在购买人身保险产品时,请如实告知健康状况,不轻信销售误导,避免在发生保险事故后出现理赔纠纷,以维护自身合法权益。

什么是如实告知

如实告知是要求投保人在投保时应将与被保险人有关的重要事项(健康险是告知投保人和被保险人的健康情况)告知保险人的一项保险法律原则。

投保时的如实告知(健康告知、财务告知)是受到相应法律保护的,《中华人民共和国保险法》(以下称《保险法》)中有对如实告知详细的规定、未如实告知的处理方式和销售人员协助投保人投保时如实告知的违规行为。

《保险法》第十六条 
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

  医疗保险的保险责任一般有医疗和手术费用,还可能包括住院、护理、医院设备等费用。此类产品理赔以被保险人实际发生的医疗费用为限,一般需要凭发票报销,累计给付不超过保险合同约定的保险金额。如果被保险人从社保等其他渠道获得补偿,保险公司给付保险金时还要适当扣除。

  过失性未告知不会一律拒赔

也就是说,如实告知是保险消费者的法定义务,保险消费者履行如实告知义务,既遵循了相关法律规定,也能够避免因未如实告知出现理赔纠纷。同时,健康告知也是在维护消费者公平交易,保险公司通过对被保险人的健康筛选,能够帮助给出消费者可以享受到的最低廉的保险费率。

释义

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

人寿保险要求被保险人在保险公司询问健康状况时,应当如实告知;

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

根据《保险法》第十五条 除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除合同,保险人不得解除合同。

保险公司是不能单方面解除保险合同,如发现在投保时投保人或被保险人未做到如实告知保险公司是有权利解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

大家看到这条一定不要被两年不可抗辩给误导哦,这可不是让你投保时不如实告知哦,这是为防止保险公司在理赔时,因投保人或被保人在做健康告知遗忘或十几年前的疾病来拒赔。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

对未如实告知的情况,保险公司不仅可以解除合同,保险期内发生的保险事故也不予赔付且不退货保费。(视为骗保)

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险公司如知道投保人在投保时未如实告知还继续承保的,按照合同规定履行保险责任。

  疾病保险以特定疾病的发生作为给付保险金的条件,保险公司会按照事先约定的保险金额给付保险金,与消费者从其他渠道获得的补偿无关。无论购买几份,只要发生保险合同约定的保险事故,均可获得保险公司赔付。

  某保险公司理赔部负责人阎先生告诉

需要提醒的是,现在购买保险的渠道很多,线上、线下,中介、直销等,请消费者一定选择正规渠道,避免销售误导,仔细看清保险合同,认真阅读免责条款和赔付比例,以及等待期的相关规定。在填写健康告知时,应准确告知曾就诊的记录,避免因健康状况告知不准确,影响理赔。另外,买保险要根据每个人的年龄阶段和不同的保障需求,在不影响自己生活品质的前提下,选择自己需要的产品及合适的交费年期、交费金额,由于年龄越大保险产品的费率也是越来越贵,因此投保要尽量提前规划。

案例:

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2013年11月8日张某给自己投保了X华人寿的终身寿险,附加提前给付重大疾病保险保额18万。2015年7月23日被保险人确诊“左甲状腺”多灶性乳头状微癌。

保险公司工作人员在理赔调查过程中,发现张某在2012年有甲状腺疾病治疗病史。通过调取被保险人的各项医疗记录,获知被保险人于2012年投保前已患有甲状腺疾病,并在投保前未如实告知保险公司。保险公司以《保险法》第十六条未如实告知解除合同,不承担赔付并不退还保费。张某不服向当地法院提起诉讼,要求X华人寿赔付保险金并承担诉讼费。法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,判决如下:驳回原告张某的诉讼请求。案件受理费由原告张某负担。

  “因此,投保前要仔细阅读保险责任条款,充分了解投保产品的保障责任范围。”北京保监局相关人士说,此外,为防止投保人带病投保,降低道德风险,健康保险合同中往往有90天或180天的观察期,观察期内出险,保险公司将不予理赔。

理财周报记者,根据保险法规定,如果隐瞒的病情与出险发病有直接关系,并且投保时隐瞒的情况影响到保费计算或承保与否,那么才会认定投保人未履行如实告知义务,保险公司才有权力拒赔或解约。

(经济日报 记者:李晨阳 责编:张倩)

案例出处:

我们在投保时一定要做到如实告知,不然到最后损失的还是自己,不仅没有得到理赔还要去烦心官司的事情,身体和精神都受到伤害。

《保险法》中还规定保险公司和保险从业人员在业务活动中不能阻碍或诱导投保人不履行如实告知义务。

《保险法》第一百一十六条 保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:

(一)欺骗投保人、被保险人或者受益人;

(二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况;

(三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务;

(四)给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益;

(五)拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务;

(六)故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔,骗取保险金或者牟取其他不正当利益;

(七)挪用、截留、侵占保险费;

(八)委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动;

(九)利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益;

(十)利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构,从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动;

(十一)以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉,或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序;

(十二)泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密;

(十三)违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。

《保险法》第一百三十一条 保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为:

(一)欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人;

(二)隐瞒与保险合同有关的重要情况;

(三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务;

(四)给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益;

(五)利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同;

(六)伪造、擅自变更保险合同,或者为保险合同当事人提供虚假证明材料;

(七)挪用、截留、侵占保险费或者保险金;

(八)利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益;

(九)串通投保人、被保险人或者受益人,骗取保险金;

(十)泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。

  投保人要关注免赔条款。据了解,常见的健康保险免赔条款有免赔额、给付比例和免赔期。其中免赔额条款规定了保险费用给付的最低限额,主要适用于医疗保险,具体又分为单一赔款免赔额和全年免赔额,后者只有当医疗费累计超过免赔额时才可申请理赔。给付比例则从正面规定了发生医疗费用时赔付的具体比例,如赔付费用支出的90%。

  泰康人寿北京分公司业务管理部资深核赔师程旸也表示,“客户对医学和保险知识相对缺乏,对自己身体状况也难以准确判断。所以不能苛求投保人在投保时知无不言,言无不尽。如果未告知内容与出险事故之间没有明显联系,就不会对理赔产生太多影响。”

案例:

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陈某在2010年7月18日与X保险公司代理人张某签订一份投资连结保险投保单。在投保时因陈某文化程度较低,看不懂健康告知的条款。于是张某就问了陈某三个问题“最近有没有确诊的疾病?”“最近有没有去医院看过病?”和“最近有没有住过院?”对于这三个问题,陈少玲均如实做出了否定的回答。

张某就代陈某在被保险人健康告知问卷上全部填写了否,随后保险合同在2010年7月25日生效。合同生效一个月后陈某因颅内多发病灶被紧急送往医院救治,又过了一个月,陈少玲的病况进一步加剧,再次住院时,经过诊断被确认为肺癌。经过了一年多与病魔的抗争,到了2011年10月,陈某还是不幸去世。

陈某子女向保险公司申请理赔,但被保险公司告知投保时未如实告知,根据《保险法》第十六条拒绝理赔,退还保单价值合同终止。陈某子女不服向法医诉讼。

法院根据《保险法》第十六条维持原告保险公司应当履行保险责任,因为在填写健康告知问卷时是由代理人张某代填,且张某询问的问题被保险人都有如实告知,未做虚假陈述。

  “免赔期”条款广泛适用于住院津贴类的健康保险。由于产品约定,保险公司按照被保险人的住院天数给付保险金,为降低道德风险,保险公司通常设定3天免赔期,保险公司只在免赔期后给付保险金。

  阎先生告诉记者他参与经办的一个案例。毕女士一年前曾购长期寿险,并附加重大疾病险和住院补贴,年保费4000元左右。一年之后,毕女士因为甲状腺肿瘤开刀住院,一个多月后又查出罹患子宫颈癌,然后一并申请理赔。核赔过程中,保险公司发现毕女士在投保时已经患有甲状腺肿瘤,但并未告知。考虑到甲状腺肿瘤属于良性肿瘤,且发病几率较高,所以保险公司认定毕女士过失隐瞒。而二次核保的结论是,如果当初毕女士告知该症状,保险公司也不会拒保,但会针对甲状腺疾病进行加费或免责,对于子宫颈癌的承保有效。最终结果是甲状腺疾病拒赔,并列入免责范围,对子宫颈癌赔付10万元人民币,并豁免该保单今后所有保费。

案例出处:

保险从业人员误导被保险人未做到健康告知中的问题进行询问,保险公司为这位代理人买单。

我们在投保时一定要做到对投保单中的告知项目如实告知,千万不要有侥幸心理,已避免以后的理赔纠纷。买保险不是买官司和烦心,买保险是买保障和心安。

原创文章,转载请注明出处,并附带全文:保险经纪人刘智阳

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  在投保过程中,保险公司会根据投保人的告知情况,确定保险费率和承保与否,因此如实告知直接影响保费的支付和合同的效力。按规定,对于投保时因故意或重大过失未履行如实告知义务的,保险公司将予以拒赔,并且不会退还保费。

  “理赔是一个综合性工作,更要关注人性化因素。”阎先生告诉记者,“进行理赔时必须综合考虑各方利益,包括投保人的实际情况、社会影响、企业形象等。现在许多保险公司设立基金会或是参与捐款,但是我觉得如果能够将钱更多地用于赔付,那么对于投保人、对于公司、对于社会,可能收益会更大。”

  所以,投保健康保险时,要向保险公司如实告知自身健康状况及既往病史。“如未如实告知,对后期理赔会有诸多不利影响,最常见的就是保险公司以未如实告知为由拒赔。”北京保监局人士提醒说。

  代理人误导害己害人

  除去自身原因,投保人在填写健康告知书时,还易受到保险代理人的误导。

  对保险公司来说,健康告知书是判断是否承保或者增加保费的重要依据。如果被保险人身体状况较差,可能会做出拒保或者要求增加保费的决定。个别保险代理人出于业绩考虑,有时会建议投保人对一些疾病进行隐瞒。

  2007年1月,窦某从某保险公司购买了一份附加住院保障津贴险及住院医疗险的健康险,投保告知无异常,保单正常承保。2007年4月,被保险人窦某因高血压及颈椎病住院治疗,并随即向保险公司提出理赔申请。

  保险公司经调查发现,窦某投保前有高血压病史,且规律服药治疗,因此做出投保时未告知既往病史,保单解约,理赔拒付处理的决定。

  窦某解释说,自己虽患高血压但一直没有住院,便认为不需要书面告知,但已对代理人进行了口头告知。保险公司经与代理人核实,代理人承认出于业绩考虑,故意帮客户隐瞒了既往病史。保险公司于是对该代理人进行了处罚,但拒绝理赔的事实已经无法改变。

  程旸表示,填投保单时要仔细阅读条款,不明白的地方要问清楚。如果对代理人的解释感觉不满意,可以进一步到公司了解和咨询,不要盲目在保险合同上签字。对代理人提出的隐瞒病情等明显违反如实告知义务的建议,更是要坚决拒绝,否则理赔中受害的是自己。

  检查病历有助减少麻烦

  无论是寿险还是健康险,在出险后的核赔过程中,医院提供的病历、治疗方案等资料都是非常重要的证据,因此,医院也成了如实告知问题中重要一方。

  由于病人对于疾病专业知识并不了解,同时对医生充满信任,质疑病历者凤毛麟角。即使发现病历中的问题,想要改动也绝非易事。但由于病历书写失误造成投保人无法正常理赔的案例却不在少数。这种情况下,投保人只能哑巴吃黄连。

  一边是有问题的病历得不到修改,一边却是有关系的投保人可以随意出具病历错误证明。阎先生告诉记者,他曾经办过这样的案例。一位投保人在投保一年后出险,理赔部在核赔时发现其病历中明确记载“患病3年”,且陈述人就是投保人,故以投保人未如实告知拒赔。但是投保人随后又提供了一张由该医院医务科出具的证明,证明其病例中的“3年”是医生误写,实际情况为“2年”。即使患病期为两年,仍然是在投保以前,所以保险公司仍然拒赔。没想到,不久后投保人又出示了一张该医院行政办公室的证明,说明其患病期为“1年”。在核赔人员多次询问下,医院相关人士不得不私下承认该投保人与医院高层颇有渊源,所以医务科和办公室才会被迫为其出具证明。

  资深医疗工作者陈女士告诉记者,如果病人与医生比较熟悉,医生在填写病历前都会询问病人是否购买了商业保险,大概条款怎样。在掌握这些情况后再填写病历,使得病历内容能够“符合”保险合同中的相关规定。

  平安人寿北京分公司两核管理部经理姚斌提醒投保人,如实告知义务并不仅限于身体状况,还包括被保险人的年龄、职业、工作单位等基本情况。这些情况均影响到保险公司对客户风险的判断,并最终影响到决定是否承保。

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